¿Qué tipo de información solicita la historia clínica?

• Datos del paciente que permitan su identificación.
• Anamnesis y exploración física.
• Informes de urgencia.
• Evolución clínica de forma cronológica.
• Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)

¿Qué es lo más importante en la historia clínica?

En resumen, la historia clínica es un documento de suma importancia el cual contiene toda la información y antecedentes de salud pertenecientes a una persona, debe ser elaborado con información específica con el fin de llevar un control de salud para evitar inconvenientes y repercusiones futuras.

¿Qué es lo más importante de la historia clínica?

La historia clínica médica es la que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Los profesionales de medicina deben reflejar todo el pensamiento médico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la misma.

¿Qué información debe contener el resumen clínico?

Documento elaborado por un médico en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.

¿Qué es lo que se registra en la historia clínica debe ser veraz y completo?

– Registro veraz: lo que se escribe es cierto y nunca se registrará algo que no se haya realizado. – Completo: se deben anotar los principales datos de la situación clínica y la atención sanitaria; no debe omitirse información relevante ni hay que olvidar anotar lo que se ha hecho.

¿Qué es y qué contiene un registro clinico?

Con el registro clínico electrónico es posible adjuntar documentos, imágenes y vídeos de los procedimientos, garantizando que todas las informaciones médicas del paciente estarán reunidas en un mismo archivo (el Registro Electrónico de Salud) y facilitando el acceso del médico a todos esos datos relevantes.

¿Que no se debe hacer en la historia clínica?

No realice tachones, borrones y/o enmendaduras: Esta es una falta grave y no debe pasar en la realización de una historia clínica, ya que, si presentan este tipo de acciones, podría acarrearle graves problemas en el al momento de una reclamación o demanda.

¿Quién puede tener acceso a la historia clínica de un paciente?

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

¿Qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve?

La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los que ha sido sometido1. Este documento forma parte importante en la atención adecuada e integral del paciente.

¿Quién realiza la historia clínica?

El médico en ese hacer redacta y efectúa, entre otros la historia clínica de cada paciente, que debe entregar al empleador, quien es el titular del centro médico u hospital, tanto público como privado.

¿Cuál es el documento más importante en la asistencia sanitaria?

La historia clínica es el documento sanitario más relevante de cualquier usuario o paciente. En su tratamiento y uso confluye normativa de índole sanitaria, deontológica, administrativa, civil y penal.

¿Cómo se hace el analisis de una historia clínica?

¿Qué datos de la historia clínica son importantes obtener para el estudio de una enfemedad?

¿Qué preguntas se hacen en la historia clínica?

¿Qué dice la norma 004 del expediente clínico?

Esta norma establece los requisitos mínimos que debe tener dicho expediente para su organización y un contenido adecuado. El expediente clínico debe contener datos personales del paciente, como su nombre, edad, género, antecedentes heredo-familiares y personales patológicos.

¿Cuántos tipos de historias clínicas existen?

¿Qué es la historia clínica ejemplo?

Una historia clínica es un historial sobre la salud de una persona. La mayoría de los hospitales y consultorios médicos usan historias clínicas electrónicas, también conocidas como “historiales médicos”. Una historia clínica electrónica es un registro computarizado de los datos e informes médicos de un paciente.

¿Qué diferencia existe entre la documentación clínica y la documentación no clínica?

Documentación clínica: es aquella relacionada con la salud del paciente. Documentación no clínica: es aquella información necesaria para la atención, pero que no está vinculada con la información sanitaria.

¿Qué es la confidencialidad de la historia clínica?

La confidencialidad es un aspecto clave de la relación entre profesionales sanitarios y pacientes. Supone la cesión del paciente de una parte reservada de sí mismo y los principios éticos de autonomía y no maleficencia están íntimamente ligados con su preservación.

¿Qué persona no tiene acceso a la historia clínica?

la regla general es que terceras personas no pueden tener acceso a la historia clínica excepto que la persona titular expresamente lo autorice.

¿Cuánto tiempo se debe conservar la historia clínica?

La historia clínica se tiene que conservar como mínimo hasta quince años desde la muerte del paciente. No obstante, se podrán seleccionar y destruir los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos dos años desde la última atención al paciente.