¿Cuáles son los 5 componentes principales de la historia clínica?

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
• Diagnóstico.
• Pronóstico.
• Tratamiento.

¿Cómo se clasifican las historias clínicas?

Existen distintos tipos de historia clínica. Según el centro en el que se pres- ta la asistencia están la HC hospitalaria y la HC de Atención Primaria. Otra clasificación puede ser por especialidades o por formato: HC tradicional o electrónica.

¿Qué tipos de historias clínicas hay?

¿Que se evalúa en una historia clínica?

La revisión de las historias clínicas tiene lugar mediante un procedimiento por escrito desarrollado de forma consensuada entre el departamento de documentación médica y los servicios clínicos de acuerdo con las normas de la institución. Requiere estándares y normas de procedimiento previos.

¿Que se evalua en la historia clínica?

Además de la coherencia, la historia clínica debe documentar los resultados de las pruebas diagnósticas, tratamiento, instrucciones dadas al paciente y la localización del paciente.

¿Que la anamnesis?

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

¿Cómo se llama la hoja donde se anotan los datos de valoración inicial?

El documento de valoración inicial, es un registro de enfermería, que forma parte de la historia clínica del paciente.

¿Que no se debe hacer en la historia clínica?

No realice tachones, borrones y/o enmendaduras: Esta es una falta grave y no debe pasar en la realización de una historia clínica, ya que, si presentan este tipo de acciones, podría acarrearle graves problemas en el al momento de una reclamación o demanda.

¿Cuáles son las partes del documento sanitario?

En un documento podemos distinguir tres partes: ENCABEZAMIENTO: La parte superior del documento y tienen una función identificativa. CUERPO DEL DOCUMENTO: Parte central y recoge el motivo del mismo. PIE DEL DOCUMENTO: Parte inferior en la que aparece la fecha, hora y la firma del profesional que la elabora.

¿Cómo se debe organizar una historia clínica?

¿Qué es la cadena de custodia de la historia clínica?

El procedimiento de custodia de historias clínicas es el documento mediante el cual la empresa plasma lo establecido por la Resolución 2346 de 2007 referente a las historias clínicas, dando a conocer la reserva que tienen este tipo de documentos por su contenido y permitiendo relacionar las entidades a cargo de la ...

¿Qué preguntas se hacen en la historia clínica?

¿Qué es un problema pasivo y activo?

Problemas Crónicos Activos: Son aquellos que requieren una acción en el momento actual. Problemas Crónicos Pasivos: Estos No requieren una acción en el momento, pero es útil registrarlos porque su existencia afecta el manejo de otros .

¿Cuál es la clasificación de los pacientes?

Las clasificaciones de pacientes se elaboran teniendo en cuenta criterios médicos, introduciendo datos relacionados con diagnóstico, tratamiento, procedimientos realizados, tiempos de estancia hospitalaria, etc., permitiendo determinar cargas de trabajo y necesidades de recursos, pudiendo aplicarse en gestión sanitaria ...

¿Quién audita las historias clínicas?

Comité de Historias Clínicas: Es el conjunto de personas que, al interior de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.

¿Cómo se corrige un error en la historia clínica?

Una Historia Clínica no se puede corregir. Se debe marcar el registro como erróneo y a continuación se debe exponer la causa del error y el dato correcto. Si permitimos la corrección permitiría que un cirujano opere, cometa negligencia y si el paciente muere corrige su registración.

¿Qué datos de la historia clínica serian importantes obtener para el estudio de una enfermedad?

Por ello, resulta indispensable reflejar en una historia clínica aquella información relativa al estado de salud del paciente, los antecedentes personales y familiares de interés, la evolución, los resultados de las pruebas diagnósticas y los tratamientos.

¿Qué es una historia clínica y ejemplos?

Una historia clínica es un historial sobre la salud de una persona. La mayoría de los hospitales y consultorios médicos usan historias clínicas electrónicas, también conocidas como “historiales médicos”. Una historia clínica electrónica es un registro computarizado de los datos e informes médicos de un paciente.

¿Qué es una historia clínica ejemplo?

La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida ...

¿Cuántos tipos de documentación sanitaria hay?

Existen tres tipos principales de documentación sanitaria: narrativa, descriptiva e instructiva. La documentación narrativa es una descripción del encuentro entre el proveedor y el paciente.

¿Cuál es la diferencia entre paciente y usuario?

[1] El término usuario se refiere a la persona que busca asistencia sanitaria, lo que tradicionalmente se ha conocido como “paciente”.